ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет лица, перемещается с временно оккупированной территории Украины или района проведения антитеррористической операции

Бланк ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет лица, перемещается с временно оккупированной территории Украины или района проведения антитеррористической операции

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної

політики України

08 жовтня 2014 року №738

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у місті Києві державних адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад __________________________________________________________________________________________________________________

Від _____________________________________________________

_________________________________________________________

Громадянство (підданство)________________________________

Місце реєстрації проживання _________________________________________________________

_________________________________________________________

Паспорт: серія ____ номер ____________, виданий___________

_________________________________________________________

Дата видачі ____ _____________ _______

Контактний телефон ___________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному органу державної фіскальної служби і мають відмітку в паспорті або які не є громадянами України) ________________________________________________________

Дата народження ____ _______________ _______

Місце народження __________________________________

Стать ______________

Заява
про взяття на облік особи, яка переміщується з тимчасово окупованої території України або району проведення антитерористичної операції 
(Затверджено наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 8 червня

Фактичне місцеперебування:________________________________________________________

___________________________________________________________ ____ __________ 20 ____ р.

(вулиця, номер будинку, номер квартири, найменування населеного пункту, району, області та з якого числа проживає)

Категорія: _________________________________________________________________________

(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний тощо)

Види соціальних виплат, які отримує: ____________________________________________________________________________________

(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку із втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо) ____________________________________________________________________________________

Місце роботи та час, з якого особа там працює:_________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Обставини, що спричинили переміщення:

Проведення АТО

Тимчасова окупація Автономної Республіки Крим

Зруйноване житло

Інші причини (зазначити)____________________________________________________

Склад сім’ї та відомості про членів сім’ї:_____

(зазначаються дані осіб, які переміщуються разом із заявником)

П.І.Б. та реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	Родинні стосунки	Дата народження	Номер, серія паспорта або свідоцтва про народження	Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)

Наявність у заявника або будь-кого із членів сім’ї у володінні житлового приміщення:

(зазначаються дані про житлові приміщення, розташовані в інших регіонах, ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції)

__ Так, у володінні є житлові приміщення Ні, у володінні немає житлових приміщень

____________________________________________________________________________________

(вказати адресу наявного житлового приміщення)

____________________________________________________________________________________

Потреби особи, яка переміщується (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________________,

(П.І.Б.)

даю згоду на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”.

Інформація щодо моїх персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста.

Даю згоду Не даю згоди

_________________ ________________ ( _______________ )

(дата) (підпис) (П.І.Б.)